倫理編號
倫理委員會首次批準(zhǔn)日期
項目名稱
方案版本號和日期
知情同意書版本和日期
申請類型
□暫停（因故暫停研究，今后會再開展）
□終止（停止研究，今后不再開展）
主要研究者
姓名:
電話:
申辦者
公司名稱：
聯(lián)系人姓名:
CRO
研究啟動日期
研究預(yù)計暫停/終止日期
暫?；蚪K止
原因
本中心受試者
入選情況
預(yù)計入選人數(shù)：__________ 實際入選人數(shù)：__________
其中接受藥物/器械治療受試者人數(shù)：__________
完成研究人數(shù)__________提前退出人數(shù)：__________
嚴(yán)重不良事件例數(shù)_______已報告的嚴(yán)重不良事件例數(shù)_________
受試者的后續(xù)處理措施（如研究尚未納入受試者或受試者均已出組則無需填寫本項）
聲明
1. 本人負(fù)責(zé)執(zhí)行此研究，已盡力依赫爾辛基宣言的精神及國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)的規(guī)定，確保試驗對象之生命、健康、個人隱私及尊嚴(yán)。
2. 本人將盡快通知本研究受試者關(guān)于此項研究暫停/終止的信息。
主要研究者簽名/日期：
秘書簽收簽名/日期