1、《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的實(shí)施時(shí)間和適用范圍是如何規(guī)定的？
《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》從2015年1月1日起實(shí)施，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人從2015年1月1日起按照新政策享受醫(yī)保相關(guān)待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽、黃島六區(qū)和即墨、膠州、平度、萊西四市區(qū)域內(nèi)全體參保人。
2、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的年最高保障額度分別是多少？
職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用較大的，再由大病醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，年度最高支付限額為60萬元；對(duì)統(tǒng)籌范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)的大額醫(yī)療費(fèi)用和特藥特材費(fèi)用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90萬元以上，比現(xiàn)行提高了10萬元；居民醫(yī)保參保人達(dá)到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬元。
3、我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負(fù)擔(dān)，第二次減半，第三次及以上均按100元負(fù)擔(dān)。參保人門診大病治療，在一個(gè)年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
4、職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)保參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)在4萬元以下的部分，退休（職）前支付比例分別為90%、88%、86%，退休（職）后分別為95%、94%、93%；年度累計(jì)4萬元以上的部分，退休（職）前統(tǒng)一支付比例為95%，退休（職）后為97%。
5、居民醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的？
居民醫(yī)保參保人在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費(fèi)的成年居民分別為80%、70%、55%；學(xué)生兒童分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
6、參加醫(yī)?？梢詧?bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)嗎？
鑒于目前靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人尚無生育保險(xiǎn)制度安排，參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
7、職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為90％、88％、86％，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷50%；在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷70%。
8、居民醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的？
居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民一檔分別報(bào)銷80％、70％、65％，居民二檔分別報(bào)銷75％、65％、55％，學(xué)生兒童分別報(bào)銷90%、85%、80%。社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例按一級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予報(bào)銷。
與原制度相比，主要有以下變化：一是統(tǒng)一門診大病病種范圍和病種限額標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村居民病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)和限額也相應(yīng)提高，廣大農(nóng)村居民普遍受益。二是為鼓勵(lì)使用基本藥物，降低參保人負(fù)擔(dān)，將成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物報(bào)銷的比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，在保證農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診大病待遇不降低的同時(shí)，城鎮(zhèn)成年居民也普遍受益。
9、哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍？
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付范圍：（一）符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；（二）符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（三）乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
10、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是如何規(guī)定的？
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
（一）超限補(bǔ)助。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，職工補(bǔ)助 90%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助80%，居民二檔補(bǔ)助70%。一個(gè)年度內(nèi)最高補(bǔ)助40萬元。
（二）大額補(bǔ)助。在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定公布）以上的部分，職工補(bǔ)助75%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助60%；居民二檔補(bǔ)助50%。醫(yī)保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工補(bǔ)助75%；居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助70%；居民二檔補(bǔ)助60%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。
11、哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍？
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用；（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。
12、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的？
職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實(shí)行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
（一）符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，救助70%。
（二）統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計(jì)超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。
（三）符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。
13、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購(gòu)藥報(bào)銷目錄一致嗎？
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”等三個(gè)目錄。農(nóng)村居民報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，僅用藥報(bào)銷品種就由原來的900余種擴(kuò)大到2400余種。
14、獨(dú)生子女的醫(yī)保待遇有特別規(guī)定嗎？
計(jì)劃生育政策是我國(guó)的基本國(guó)策，為了更好地落實(shí)計(jì)劃生育政策，獨(dú)生子女的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在學(xué)生兒童規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
15、職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇等待期是如何規(guī)定的？
職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條件的人員，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)月內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)續(xù)費(fèi)不滿6個(gè)月的，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后，按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷參保三個(gè)月以上的職工，再次參保時(shí)等待期重新計(jì)算。
16、哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制？
就業(yè)當(dāng)年度參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
17、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療年度如何計(jì)算？
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調(diào)整為按自然年度計(jì)算，每個(gè)參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。
18、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括以下幾類：（一）“三個(gè)目錄”以外費(fèi)用；（二）超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高費(fèi)用限額的費(fèi)用；（三）“三個(gè)目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)統(tǒng)籌前個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用；（四）個(gè)人按起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（五）進(jìn)入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負(fù)費(fèi)用；（六）符合統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的（一）、（二）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍；（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
19、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”？
參保人參保后，并不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個(gè)基本的規(guī)范，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”。參保人發(fā)生的“三個(gè)目錄”范圍以外的費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌報(bào)銷。列入“三個(gè)目錄”的藥品和項(xiàng)目分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍，乙類藥品和項(xiàng)目須首先個(gè)人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍。
20、使用“藥品目錄”內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，能否全部報(bào)銷？
不能。使用“藥品目錄”內(nèi)“甲類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，在納入醫(yī)保報(bào)銷前，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用；使用“乙類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人需按照“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”等規(guī)定先負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用，再納入醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。
21、“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解，如何選擇用藥？
《藥品目錄》中有部分價(jià)格較貴的藥品，比較容易濫用，且根據(jù)病情只對(duì)幾種疾病必用、療效確切，其他疾病根據(jù)病情可用可不用，且在目錄中有同類替代藥品。所以，根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍，僅限于某種或某幾種疾病使用，其他疾病使用則個(gè)人自費(fèi)或提高個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標(biāo)志。
例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”，治療其他疾病的則自費(fèi)或選擇“藥品目錄”中其他清熱開竅劑類藥物替代。
22、“藥品目錄”中“最高費(fèi)用限額”怎樣理解，如何選擇用藥？
“藥品目錄”中有部分同類藥品，療效相差不多，但價(jià)格差別較大，為了減少濫用高價(jià)藥的傾向，對(duì)價(jià)格較貴的藥品制定了“最高費(fèi)用限額”，限額以上費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟(jì)承受能力等具體情況選擇使用。
23、未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的藥品主要有哪些？
(一）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；
（二）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；
（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；
（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；
（五）血液制品（規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；
（六）人力資源社會(huì)保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。
24、《診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》包括的主要內(nèi)容有哪些？
診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要有項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目等級(jí)、自負(fù)比例、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍等。其中項(xiàng)目等級(jí)、自負(fù)比例、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)價(jià)單位屬于物價(jià)收費(fèi)政策，是物價(jià)部門確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
25、未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療項(xiàng)目主要有哪些？
（一）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價(jià)部門規(guī)定的不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。
（五）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
26、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌金支付范圍？
按照國(guó)家規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)。