1、青島市2024年三級醫(yī)院門診統(tǒng)籌政策
自2023年起,青島市門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍擴(kuò)大至三級醫(yī)院。2024年青島市門診統(tǒng)籌政策三級醫(yī)院的報銷比例、年度限額均明顯提升。三級醫(yī)院報銷比例為60%,相較2023年提高了10個百分點(diǎn);年度支付限額大幅提升,由1700元提高至6000元,增幅2.5倍以上,門診的常見病、慢性病費(fèi)用基本全覆蓋。同時,門診統(tǒng)籌政策向退休人員傾斜,在在職職工基礎(chǔ)上,三級醫(yī)院報銷比例再增加5個百分點(diǎn),達(dá)到65%: 年度支付限額再增加1000元,達(dá)到7000元。
2、哪些人群可以享受醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷待遇?
職工醫(yī)保參?；颊?含在職職工和退休職工),在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用均可報銷。
3、我院門診統(tǒng)籌結(jié)算方式?
為了方便您的就醫(yī)結(jié)算,我院為您提供患者門診統(tǒng)籌線上、線下等多種自助結(jié)算流程,您可以通過青島市市立醫(yī)院微信公眾號、青島市市立醫(yī)院支付寶生活號、院內(nèi)自助機(jī)、人工窗口等多種形式進(jìn)行結(jié)算。
4、門診統(tǒng)籌開藥時間?
門診統(tǒng)籌每次開藥量一般不超過7天,急診不超過3天,慢性病一次開藥量不超過1個月,其中,糖尿病、高血壓視病情一次開藥量可以延長至1到3個月。
5、參保職工急診患者如何報銷?
留觀滿24h(范圍僅限本市參?；颊?不含異地)、急診直接轉(zhuǎn)住院職工就醫(yī)患者按照原醫(yī)保政策報銷。非急診留觀患者、留觀滿未24h且未住院患者的職工參?；颊?可按門統(tǒng)報銷。
6、門診統(tǒng)籌與其醫(yī)保待遇如何取舍?
目前門診統(tǒng)籌三級醫(yī)院在職職工報銷比例為 60%,退休職工報銷比例為 65%,起付線為800元;門診慢特病職工報銷比例為86%。參保職工可根據(jù)實(shí)際情況,綜合選擇醫(yī)保待遇。
7、什么是門診慢特病保障制度?
門診慢特病保障制度是為解決參保人因患慢性病或重大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療費(fèi)用問題而建立的一項(xiàng)門診保障制度,實(shí)行病種準(zhǔn)入和定點(diǎn)管理。參加我市社會醫(yī)療保險的人員,經(jīng)審核取得門診慢特病待遇資格后,需根據(jù)相關(guān)規(guī)定,選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其發(fā)生的該門診慢特病病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)可按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍。目前,我市門診慢特病病種共80種。
8、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)有什么規(guī)定?
一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元,青大附院、市立醫(yī)院、中心醫(yī)院、海慈醫(yī)療集團(tuán)、齊魯醫(yī)院(青島)、解放軍971醫(yī)院等六家三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
參保人門診慢特病治療的,在一個年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。其中,嚴(yán)重精神障礙患者門診慢特病取消起付標(biāo)準(zhǔn);尿毒癥透析治療、組織或器官移植(抗排異治療)、惡性腫瘤的門診治療、白血病、肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核患者門診慢特病與住院合并計算,只負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。
9、如何辦理門診慢特病?
辦理門診慢特病有5種途徑:
（1）掌上辦理:參保人關(guān)注“青島醫(yī)療保障”微信公眾號,在線提交申辦材料,等待審核。
（2）網(wǎng)上辦理:登錄青島市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站在線提交申辦材料,等待審核。
（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理:①申辦惡性腫瘤的門診治療、白血病、再生障礙性貧血等39個門診慢特病病種的,可到青島大學(xué)附屬醫(yī)院等28家擬定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。②中辦嚴(yán)重精神障礙、慢性乙型病毒性肝炎等8個門診慢特病病種的,可到青島市精神衛(wèi)生中心等45家擬定
點(diǎn)的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。
（4）醫(yī)保工作站辦理:參保人可攜與申請病種相關(guān)病歷等材料到就近的醫(yī)保工作站提交申請辦理。
（5）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理:參保人可攜與申請病種相關(guān)病歷等材料到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請辦理。
10、門診慢特病辦理時限是如何規(guī)定的?
目前,惡性腫瘤的門診治療、白血病、嚴(yán)重精神障礙、其他精神障礙、人類免疫缺陷(HIV)病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、免疫性血小板減少性紫癜、血友病、肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核、組織或器官移植(抗排異治療)、尿毒癥透析治療、心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療、尿崩癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、系統(tǒng)性血管炎、脂膜炎、肢端肥大癥、肺動脈高壓、苯丙酮尿癥、銀屑病、中重度特應(yīng)性皮炎、便秘型腸易激綜合征(IBS-C)、克羅恩病、潰瘍性結(jié)(直)腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、多發(fā)性硬化、遺傳性血管性水腫(HAE)、C型尼曼匹克病、子宮內(nèi)膜異位癥、戈謝病、法布雷病、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、地中海貧血、慢性自發(fā)性蕁麻疹47個病種,即時辦結(jié)。
其他33個病種辦理時限為7個工作日。
病種核準(zhǔn)當(dāng)日開始享受待遇。
11、哪些費(fèi)用可以納入基本醫(yī)療保險報銷?
參保人參保后,并不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都能夠納入報銷范圍,而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個基本規(guī)范,即基本醫(yī)療保險的“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”,簡稱醫(yī)療保險“三個目錄”參保人發(fā)生的“三個目錄”范圍以外的費(fèi)用,不納入醫(yī)保統(tǒng)籌報銷。列入“三個目錄”的藥品和項(xiàng)目分甲、乙兩類管理,其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌報銷,乙類藥品和項(xiàng)目須先個人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌報銷。
12、住院醫(yī)療費(fèi)用起付線有什么規(guī)定?
一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為200元、500元、800元,社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按照一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行.2020年1月起,青大附院、市立醫(yī)院、中心醫(yī)院、海慈醫(yī)療集團(tuán)、齊魯醫(yī)院、解放軍971醫(yī)院等六家三級醫(yī)院起付線調(diào)整為1000元。
參保人住院治療,在一個年度內(nèi)第一次住院的,起付線按照100%執(zhí)行;第二次住院的,起付線按照50%執(zhí)行;第三次及以上住院的,起付線統(tǒng)一按照100元執(zhí)行。
13、參保職工住院基本醫(yī)療保險報銷比例是多少?
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,起付線以上的部分,基本醫(yī)療保險報銷比例如下:職工醫(yī)保參保人住院,年度累計在4萬元以下的部分,退休(職)前在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報銷90%、88%、86%; 退休(職)后在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報銷95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分,不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別,退休(職)前統(tǒng)一報銷95%,退休(職)后統(tǒng)一報銷97%。
14、參保居民住院基本醫(yī)療保險報銷比例是多少?
居民醫(yī)保參保人住院,發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,起付線以上的部分,基本醫(yī)療保險報銷比例如下:一檔繳費(fèi)的成年居民在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報銷85%、80%、70%;二檔繳費(fèi)的成年居民在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報銷85%、75%、55%;少年兒童和大學(xué)生在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報銷90%、85%、80%.成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院,報銷比例提高5個百分點(diǎn)。
15、參保人如何辦理住院報銷手續(xù)?
選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院一一門診掛號就醫(yī)一一在住院處持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證辦理住院手續(xù)一一住院治療一一出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算(攜帶社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、押金條、出院小結(jié)),參保人支付個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用一一出院。
16、參保人在急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以報銷嗎?如何辦理報銷手續(xù)?
急診觀察住院費(fèi)用報銷需同時具備以下兩個條件:一是符合衛(wèi)生行政部門確定的急診范圍、標(biāo)準(zhǔn)、條件;二是在醫(yī)院急診病房或日間病房連續(xù)留觀在24小時以上(其中,急診搶救死亡者除外),不包括門診急診和非急診在觀察室的門診輸液治療。
參保人因病在定點(diǎn)醫(yī)院急診病房留觀治療的,視同一次住院,按普通住院流程在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人急診或急診留觀直接轉(zhuǎn)住院治療的,出院時急診或留觀費(fèi)用與本次住院費(fèi)用合并結(jié)算。
17、什么是意外傷害?
意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事實(shí)。常見的有骨折、腦外傷、各類跌打損傷、藥物中毒、食物中毒、燒傷燙傷、酸、堿、煤氣等化學(xué)物質(zhì)致傷等。
18、哪些情形發(fā)生的意外傷害可以納入醫(yī)保報銷范圍?
參保人在無貴任人情況下發(fā)生的意外傷害;
(2)經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;
(3)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事案件或者治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蛘咦詡Πl(fā)生之日起滿6個月公安機(jī)關(guān)立案偵查的刑事案件未查獲犯罪嫌疑人或者公安機(jī)關(guān)受理的治安案件現(xiàn)有證據(jù)無法確定違法嫌疑人的;
(4)其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,貴任人未能全部賠償?shù)摹?/p>
19、參保人臨時外出發(fā)生意外傷害并住院治療的如何實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?
自2023年1月1日起,符合就醫(yī)地管理規(guī)定且無第三方責(zé)任的意外傷害異地就醫(yī)人員,填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》后,即可辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算。
溫馨提示:因各種原因,未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,可由個人先行墊付,治療結(jié)束后,攜帶門(急)診病歷、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)和有效票據(jù)等相關(guān)材料到所屬參保地或就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理手工報銷,如有第三方賠付的,應(yīng)同時攜帶第三方賠付材料辦理。
20、少年兒童大學(xué)生發(fā)生意外傷害的門急診費(fèi)用如何辦理報銷?
自2022年9月1日起,少年兒童、大學(xué)生發(fā)生的意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)用,在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接進(jìn)行“一站式”即時審核結(jié)算,其中,存在第三方責(zé)任或在異地就診的意外傷害門診醫(yī)療費(fèi),仍需按照原程序到就近的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
21、少年兒童大學(xué)生發(fā)生意外傷害的門急診費(fèi)用報銷比例是多少?
少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付,年度最高支付3000元。
享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點(diǎn)。
22、參保職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的條件是什么?
參加職工社會醫(yī)療保險的女職工,生育或流、引產(chǎn)時,符合享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇的,可按規(guī)定享
受生育醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。
參保女職工未按規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的,不享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,其中因用人單位原因
造成的,由用人單位負(fù)擔(dān)。
23、生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法有何規(guī)定?
生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行分類管理。共77個病種涵蓋了孕期、產(chǎn)期、產(chǎn)褥期生育周期的全過程。
(1)順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩類發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行人均定額包干結(jié)算。生育職工使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的“藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),個人零負(fù)擔(dān),只需負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌范圍外項(xiàng)目費(fèi)用。
(2)住院保胎及并發(fā)癥類、分娩相關(guān)病種、流引產(chǎn)類、計劃生育手術(shù)類等發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),實(shí)行限額結(jié)算,超過限額標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人負(fù)擔(dān),低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算。
(3)職工分娩或計劃生育手術(shù)發(fā)生危重并發(fā)癥的,統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算,個人不負(fù)擔(dān)。
24、對女職工就醫(yī)報銷有何規(guī)定?
生育醫(yī)療服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保職工可持本人社會保障卡到醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡確認(rèn)享受生育醫(yī)療待遇資格,醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的費(fèi)用按規(guī)定報銷。
25、對女職工妊娠檢查就醫(yī)報銷有何規(guī)定?
女職工妊娠期檢查費(fèi)實(shí)行按人頭定額補(bǔ)助方式,定額標(biāo)準(zhǔn)為每人1600元。女職工生育出院時,妊娠期檢查費(fèi)隨分娩醫(yī)療費(fèi)一并報銷,無需提供費(fèi)用票據(jù)等材料。16-37周妊娠住院流引產(chǎn)和>37周妊娠住院引產(chǎn)的,按每人1600元標(biāo)準(zhǔn)報銷。
26、如何辦理男職工生育補(bǔ)助金?
男職工生育補(bǔ)助金可于配偶出院后到各區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保工作站辦理。參保男職工可持本人社會保障卡、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)憑單、出生醫(yī)學(xué)證明或書面承諾書辦理男職工生育補(bǔ)助金。
27、參保男職工可享受哪些待遇?
男職工在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險,享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇期間,其未參加居民社會醫(yī)療保險的配偶住院分娩,不符合享受女職工生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的,男職工按照女職工生育醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。參保男職工未按規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的,不享受生育補(bǔ)助金待遇。
男職工配偶參加居民社會醫(yī)療保險的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩,按每人1000元標(biāo)準(zhǔn)享受住院分娩報銷待遇。其配偶住院分娩醫(yī)療費(fèi)報銷金額低于男職工應(yīng)享受生育補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)的,按規(guī)定予以補(bǔ)足差額。
參保單位的男職工實(shí)施計劃生育手術(shù)(絕育及絕育術(shù)后的復(fù)通手術(shù)等)及計劃生育手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的診療費(fèi),符合支付范圍的,按規(guī)定予以報銷。
28、在交通銀行參保的靈活就業(yè)人員享受哪些待遇?
自2020年1月1日起,按女職工生育醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)報銷,享受生育檢查、分娩、流引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)等生育醫(yī)療費(fèi)用待遇,不享受生育津貼相關(guān)待遇。
29、大病保險報銷哪些醫(yī)療費(fèi)用?
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后,個人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病保險資金支付范圍:
(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)乙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
30、大病保險的起付線和報銷比例是多少?
職工起付線為15000元,居民起付線為18000元。職工和居民參保人員個人負(fù)擔(dān)的、符合大病保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用,報銷比例如下:
一是對超出基本醫(yī)療保險年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,職工社會醫(yī)療保險參保人員支付比例為90%;居民社會醫(yī)療保險參保人員,一檔、二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為80%,少年兒童和大學(xué)生支付比例為85%。一個年度內(nèi)最高支付限額為40萬元。
二是對基本醫(yī)療保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,在一個年度內(nèi)累計超過大病保險起付線以上的部分,職工社會醫(yī)療保險參保人員支付比例為75%;一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為65%,少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為62%。其中,尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人員的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元,超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,職工社會醫(yī)療保險參保人員支付比例為75%;一檔繳費(fèi)的成年居民、少年兒童和大學(xué)生支付比例為70%;二檔繳費(fèi)的成年居民支付比例為65%。一個年度內(nèi)最高支付限額為20萬元。
31、職工社會醫(yī)療保險的待遇等待期是如何規(guī)定的？
職工社會醫(yī)療保險設(shè)定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應(yīng)當(dāng)在3個月內(nèi)及時辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)續(xù)費(fèi)不滿6個月的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇；連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷參保三個月以上的職工，再次參保時等待期重新計算。
32、哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制？
就業(yè)當(dāng)年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
33、社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度如何計算？
社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調(diào)整為按自然年度計算，每個參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。
34、基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括哪些？
基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用包括以下幾類：（一）“三個目錄”以外費(fèi)用；（二）超過基本醫(yī)療保險最高費(fèi)用限額的費(fèi)用；（三）“三個目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)統(tǒng)籌前個人自負(fù)的費(fèi)用；（四）個人按起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（五）進(jìn)入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負(fù)費(fèi)用；（六）符合統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)、超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。參保人住院和門診大病治療發(fā)生的（一）、（二）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助范圍；（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)費(fèi)用，按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險范圍。
35、什么是基本醫(yī)療保險“三個目錄”？
參保人參保后，并不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都能夠納入統(tǒng)籌支付范圍，而是在用藥、診療、服務(wù)設(shè)施等方面有一個基本的規(guī)范，即基本醫(yī)療保險的“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目目錄”、“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，簡稱醫(yī)療保險“三個目錄”。參保人發(fā)生的“三個目錄”范圍以外的費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌報銷。列入“三個目錄”的藥品和項(xiàng)目分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍，乙類藥品和項(xiàng)目須首先個人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍。
36、使用“藥品目錄”內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，能否全部報銷？
不能。使用“藥品目錄”內(nèi)“甲類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，在納入醫(yī)保報銷前，個人不用負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用；使用“乙類藥品”發(fā)生的費(fèi)用，個人需按照“自負(fù)比例”、“最高費(fèi)用限額”等規(guī)定先負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用，再納入醫(yī)保按規(guī)定報銷。
37、“藥品目錄”中“限制使用范圍”怎樣理解，如何選擇用藥？
《藥品目錄》中有部分價格較貴的藥品，比較容易濫用，且根據(jù)病情只對幾種疾病必用、療效確切，其他疾病根據(jù)病情可用可不用，且在目錄中有同類替代藥品。所以，根據(jù)病情、療效等因素確定了藥品的病種使用范圍，僅限于某種或某幾種疾病使用，其他疾病使用則個人自費(fèi)或提高個人負(fù)擔(dān)比例。這些規(guī)定在“藥品目錄”中均有明顯標(biāo)志。
例如：“安宮牛黃丸”僅限于“高熱、神昏、搶救病人用”，治療其他疾病的則自費(fèi)或選擇“藥品目錄”中其他清熱開竅劑類藥物替代。
38、“藥品目錄”中“最高費(fèi)用限額”怎樣理解，如何選擇用藥？
“藥品目錄”中有部分同類藥品，療效相差不多，但價格差別較大，為了減少濫用高價藥的傾向，對價格較貴的藥品制定了“最高費(fèi)用限額”，限額以上費(fèi)用，由個人負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生和參保人可根據(jù)病情和患者經(jīng)濟(jì)承受能力等具體情況選擇使用。
39、未列入基本醫(yī)療保險用藥目錄的藥品主要有哪些？
（一）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；
（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；
（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；
（四）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；
（五）血液制品（規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外）、蛋白類制品；
（六）人力資源社會保障部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。
40、《診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》包括的主要內(nèi)容有哪些？
診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍主要有項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目等級、自負(fù)比例、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計價單位、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍等。其中項(xiàng)目等級、自負(fù)比例、最高費(fèi)用限額、限制使用范圍的含義與藥品目錄一致。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、計價單位屬于物價收費(fèi)政策，是物價部門確定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
未列入基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄的診療項(xiàng)目主要有哪些？
（一）服務(wù)項(xiàng)目類：掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類：各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增肥、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；物價部門規(guī)定的不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項(xiàng)目。
（五）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
42、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍？
按照國家規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)以及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)。